今年2月，仙桃成功入选第六批国家慢性病综合防控示范区，成为湖北省本批次唯一获评的县级市。

　　近年来，我市持续加强慢性病综合防控体系建设，坚持以“政府主导、部门协作、社会参与”为工作机制，全面推动慢性病防控工作落地见效，将慢性病防控经费纳入政府年度预算，实施高血压、糖尿病患者基本药物免费服用政策，推进数字化用药管理。同时，统筹构建城乡一体化健康管理网络，围绕“防、筛、管、治、研”关键环节，打造“筛查—诊疗—康复”全程健康服务链条，切实提升慢性病管理服务的精准性与效率。

　　从“治病”到“筛人”

　　不久前，市第一人民医院内分泌科联合心血管内科、肿瘤科、胃肠外科、康复医学科等多学科医护团队，走进沙嘴街道九十墩社区开展医共体服务能力提升基层行义诊。

　　活动现场，医疗团队为居民免费看诊，针对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肠胃不适、肢体康复等常见病、多发病答疑解惑，并给予个性化用药指导及健康建议。护理团队为居民免费测量血压、血糖，发放健康教育宣传折页，普及慢性病防控、日常保健等健康知识。

　　“以前总觉得糖尿病是‘富贵病’离自己很远，这次在家门口免费测了血糖、听了专家讲解，才真正明白早筛查、早干预比发病后再治疗重要得多。”一位参与义诊的居民说。活动还围绕社区糖尿病规范化管理，系统讲解筛查、随访、并发症干预及分级转诊等内容。

　　依托紧密型医共体建设，市级专家下沉基层，家门口就医成常态。在通海口镇中心卫生院，该院每周会迎来固定坐诊的市级专家——市第一人民医院内分泌科副主任医师胡绍波。

　　记者了解到，通海口中心卫生院将糖尿病专科建设列为本年度核心业务重点，积极对接优质医疗资源。“市级专家定期来院坐诊、教学指导，为患者提供精准诊断、个体化用药调整、并发症筛查（眼底检查、肾功能检测、足部神经病变评估）等诊疗服务。”该院相关负责人介绍，通过构建“上级专家+卫生院医护+村医”三级联动平台，建立长效随访与复诊机制，筑牢基层糖尿病防治防线。

　　据悉，市第一人民医院内分泌科作为区域内分泌与代谢性疾病诊疗中心力量，长期深耕糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症、肥胖症、垂体及肾上腺疾病等内分泌与代谢性疾病领域的临床诊疗、慢病管理、科研创新、人才培养工作。科室聚焦糖尿病发病率高、并发症多、管理周期长等民生痛点，持续优化多学科协作的慢性病综合管理模式，不断完善规范化诊疗体系与院内外一体化管理体系。

　　绘出用药“健康画像”

　　如今，糖尿病慢病管理不止于“免费发药”，患者的全周期用药轨迹正实现全程可追溯、全周期可管理。

　　“今天测血糖正常了，降糖药物能不能停一下？”不久前，市第一人民医院药师团队联合武汉大学公共卫生学院专家，来到龙华山街道黄荆社区，一对一为重点慢病患者梳理家庭药箱、排查用药风险。68岁的社区居民王大爷拿到更新后的专属服药清单后十分感慨：“以前出院回家没人盯着，经常记不清该吃哪几种药、吃多少，现在连吃药都有这么多医生、专家记挂着，心里特别踏实。”

　　这样的上门服务场景，如今在全市近百个村落和社区常态化开展。自2025年7月起，我市依托紧密型医共体先行启动居民连续用药管理试点。截至目前，仙桃居民连续用药监测体系已覆盖12万常住居民，可完整追溯每一位重点管理患者的全量个体化用药信息与轨迹，2026年已精准筛查出5400余名存在用药断点、多病共存、急需连续管理的高需求慢病患者。

　　要打通断点，仙桃给出的答案是：以患者为核心索引，为重点管理患者绘制专属用药“健康画像”，把分散在不同机构的用药轨迹逐条归集，形成一套完整动态的数据档案。我市医共体与武汉大学公共卫生学院开展校地共建、产研协同，联合搭建居民连续用药智能管理系统，从高血压、糖尿病、慢阻肺等重点慢病切入，建立以患者为核心的个体化用药信息库。患者确诊的病种、长期服用的药物、用药时长、在哪家医院开具处方、是否存在重复用药风险、有没有断服漏服记录、药效反馈如何、是否出现不良反应……所有信息从市第一人民医院、镇卫生院、村卫生室三级诊疗系统中自动归集，串联成一条完整连续的用药轨迹。

　　“一张处方”市域通用、就近取药

　　“以前专属降糖药镇上没货，每月都要跑市区开药，来回折腾大半天。现在乡镇卫生院就能拿药，太省心了！” 近日，长埫口中心卫生院，慢病患者周大爷拿到长期服用的专科药品，为这项卫健便民改革举措连连点赞。

　　周大爷患有2型糖尿病多年，需长期服用复方降糖药稳定血糖、防控并发症。此前，受基层药品储备目录限制，这款专科复方制剂并未纳入乡镇卫生院常备药品清单。和周大爷一样，辖区不少高血压、糖尿病患者，长期陷入“乡镇缺专科药，取药就得跑市区”的困境。　 

　　针对慢病患者市域内复诊开方、异地取药来回奔波的就医堵点，市卫健委以推进“一张处方”改革为总牵引，深化紧密型医共体建设，将医共体中心药房作为改革落地的关键载体，着力打通处方流转、药品调配的关键环节，补齐基层药品供给短板。依托“一张处方”改革理念，市域内医共体内部处方互认、诊疗信息互通，不再局限于“在哪开方就在哪取药”。针对乡镇慢病专用药储备不足、供需错位、群众取药奔波等难题，市卫健委统筹整合全市医疗资源，高位推进医共体中心药房标准化、规范化建设，创新搭建短缺慢病药品“登记、上报、调拨、配送、结算、随访”全链条闭环服务体系，打通优质药品资源下沉乡镇的堵点，实现“一张处方、市域通用、就近取药”。

　　紧扣“一张处方”改革要求，市卫健委牵头制定基层慢病缺药便民服务规范，在全市乡镇卫生院落地标准化服务流程，精简办事环节、压缩服务链条。慢病患者只需携带身份证、医保卡及既往有效处方，就能在乡镇医疗机构登记所需药品。工作人员仔细核查患者病情、用药史，依托医共体审方中心核验处方信息，确认用药安全合规后录入专项台账、逐级上报，全程不用患者往返市区对接，实实在在为群众减负。（仙桃周刊融媒体记者 许雅亭）